实验室检查：CK-MB123U/L，超敏肌钙蛋白 0.79ug/L。

入院诊断：急性心肌梗死。

治疗方案：患者入院后予溶栓、抗凝、双联抗血小板、调脂等治疗。

溶栓后 2小时心电图：前壁 J 点上移形成 ST 段抬高

溶栓后第二天心电图：前壁 ST 段抬高、T 波倒置

冠脉造影术结果：LM 远段 40-50% 狭窄，LAD 近段 80% 狭窄

病例讨论

对于此患者来说，诊断急性心肌梗死是明确的，但患者的心电图不符合典型 STEMI 的心电图表现，要说这个心电图是 N-STEMI 的压低也不是典型的 ST 段水平型压低或下斜型压低，而且从冠脉造影术来看是单支血管病变也不符合 N-STEMI。

那么这个患者究竟是属于哪种心肌梗死呢，适用于哪种治疗方案呢？

其实世事无绝对，并不是所有急性心肌梗死的患者都能归类为 STEMI 和 N-STEMI 这两种类型的，也有少部分患者的心电图是不能归类，可以说是游走在 STEMI 和 N-STEMI 的灰色地带中。

这类病例近年来也多在各种杂志报刊中发表，这类心电图表现在临床上被称之为 de winter 综合征，那什么是 de winter 综合征呢？

荷兰鹿特丹心内科医生 de Winter 等人发表了一个研究，称其在 2008 年通过回顾其心脏中心 1532 例 LAD 近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有 30 例并未出现典型 ST 段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期心电图表现，而是表现为 ST 段上斜型压低，从而发现了这类在急性心肌梗死中心电图表现为前壁 ST 段上斜型压低但是冠脉造影术显示是 LAD 重度狭窄的特殊类型，称之为 de winter 综合征。

通过对这类患者的心电图观察总结出 de winter 综合征的心电图标准：

1. 前壁导联 J 点下移 1~3mm，T 波高尖，整个 ST 段呈上斜型压低；

2. 部分患者可有 aVR 导联 ST 段轻度上抬；

3. 部分患者可出现胸前导联 R 波递增不良；

4. QRS 波通常不宽或轻度增宽。

这类患者在临床上多表现为胸痛，冠脉造影结果发现患者多为前降支单支病变、且为前降支近段急性闭塞病变，但心电图不表现为典型的 STEMI 或 N-STEMI 的心电图表现。

在临床上如果对此类疾病认识不足，就是出现误诊、漏诊，延误治疗，造成严重后果。

目前在临床上对 de winter 综合征的诊断和治疗有两个疑惑之处：

1. de winter 综合征的诊断正确率低。

2. 治疗方案的选择困惑。

笔者认为有以下两个原因导致临床医师多不能正确诊断 de winter 综合征：

以上两个原因导致了 de winter 综合征多被漏诊、误诊，这在基层医院或非心血管专科医师身上更是多见。

治疗体会

De winter 综合征是新近提出的一种特殊类型的急性心肌梗死，目前在国内外仍无相关指南来规范治疗方案，所以借鉴目前国内外急性心肌梗死指南及此患者的治疗方案提出以下几点治疗体会。

在本病例中，我们选择了溶栓治疗，从溶栓后冠脉造影术的结果来看，溶栓显然是有效的。所以笔者的体会是在排除了溶栓禁忌症后可以选择溶栓治疗。

De winter 综合征是近年来发现的一类不能归类为 STEMI 或 N-STEMI 的特殊急性心肌梗死，目前国内外均无相关指南来指导临床的诊断和治疗，希望未来能有相关指南来规范 de winter 综合征的诊断和治疗，能更快速更有效地来治疗这类急性心肌梗死患者。

参考文献：

1. de Winter RJ，Verouden NJ，Wellens HJ，et a1．A new ECG sign of proximal LAD occlusion[J]．N Engl J Med，2008，359(19)：2071—2073．DOI：10．1056／NEJMc0804737.

2. 徐萌萌，姜龙，冯娜娜，杨建．de winter 综合征一例.中华心血管病杂志 2018 年 3 月第 46 卷第 3 期.China J Cardiol,March 2018,Vol.46,No3.

3. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)【J】．中华心血管病杂志，2016，44(5)：382-400．DOI：10．3760／ema．j_issn．0253—3758．2016．05．006.

编辑：江一返回搜狐，查看更多